青龙满族自治县2015年新型农村合作医疗实施方案

为进一步做好我县新型农村合作医疗工作，有效缓解广大参合居民因病致贫、因病返贫的问题，保证2015年新型农村合作医疗制度顺利实施，促进新农村建设，特制定本方案。
一、总体目标
为完善医疗保障机制，规范医疗卫生服务行为，实现卫生资源合理利用。提高新型农村合作医疗覆盖面，力争全县新型农村合作医疗覆盖率以乡镇为单位达到100％，总参合人口达到农村居民人口的95％以上。
二、基本原则
坚持个人缴费、集体扶持和政府资助相结合；坚持政府举办、县办县管；坚持农村居民自愿参加；坚持以收定支、保障适度；坚持以住院补偿为主、门诊补偿与住院补偿相结合。
三、组织领导与监督
在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下，县新型农村合作医疗管理中心负责对方案的实施进行指导、监督和检查；县卫生局负责对定点医疗机构进行监督和管理；县新型农村合作医疗监督委员会对全县新型农村合作医疗的运转情况及资金使用情况进行监督。各乡镇要进一步健全新型农村合作医疗办事机构，将新型农村合作医疗资金使用情况纳入村务公开内容，每月在村
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务公开栏内公开一次，接受群众监督。
四、参加对象及其权利
常住户口农村居民以户为单位自愿参加。参合农村居民在规定时限内缴清个人参合资金，每缴一次费用，则界定为参加一年，中途不予办理加入或退出手续。
计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内的，随其参合父母享受新型农村合作医疗待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
参合农村居民在实施年度内按补偿方案规定享受医疗费用报销政策。
五、合作医疗统筹补偿方案
（一）基本模式
1．住院统筹：包括一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩。
2．门诊统筹：包括一般门诊、特殊病种大额门诊（以下简称慢性病）。
3．大病保险:用于向商业保险公司购买补偿服务。
（二）基金筹集
筹资标准为参合农村居民每人每年490元，其中，参合农村居民个人缴费每人每年110元，中央和地方财政补助每人每年380元。 - 3 -
（三）基金分配
1．门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和慢性病补偿。门诊统筹基金总额按每参合农村居民60元提取。其中，一般门诊统筹基金按每参合农村居民50元提取，慢性病补偿基金按每参合农村居民10元提取。
2．住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
3．风险基金。筹资水平提高后补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。
4．一般诊疗费。一般诊疗费用于实行门诊统筹报销和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费提取标准为每参合农村居民每年16元。
5．市级统筹大病保险基金。基金按每参合农村居民25元提取。
（四）筹资方式
参合农村居民个人缴费部分由乡镇政府负责统一收缴。收缴时要统一开具财政收费收据，并加盖乡镇经济发展办公室公章。农村五保户、优抚军人由县民政局向各乡镇民政所提供数据。各村在乡镇民政所核实数据后提取本村人员名单，由村委会如实填表、出具发票（光荣院的优抚人员由辖区乡镇政府负责参合、填表、出具发票、上报数据）。县新型农村合作医疗管理中心对各
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乡镇汇总数据统一上报县民政局、县财政局，经核对无误后拨付专款到财政账户。
2015年度基金于2015年3月底前上缴到工商银行青龙支行合作医疗基金账户，并将加盖公章的参合各种报表及数据盘报送县新型农村合作医疗管理中心。
（五）补偿方法
1．门诊统筹补偿
门诊统筹体现互助共济的基本原则，即将门诊统筹基金集中统一使用，对参合居民的门诊费用实行按比例补偿，鼓励居民患小病及时就医，避免小病拖成大病，既有利于提高基金使用效率和门诊就诊率，同时能够扩大参合居民受益面。门诊统筹仅限在本村卫生所（室）、本乡镇卫生院两级定点医疗机构,实行 "居民健康卡" 报销后可以在本乡镇内自由选择定点医疗机构报销。
（1）
门诊费用补偿不设置起付线。村卫生室、乡镇级卫生院报销比例均为50%，家庭补偿封顶额为参合人口乘以50元。家庭内成员可通用，就诊者年度内因病情需要最高封顶线可达到家庭门诊补偿总额（即按照一家3口人计算，个人最高补偿额可达到150元），分一次或多次报销。
（2）实行门诊统筹补偿资金总额预算。
（3）当年门诊统筹基金总量确定后，包
干使用，超支不补。
（4）
实行村级一体化管理的定点卫生室，药品原则上由所在乡镇卫生院实行统一网络招标采购，统一配送。
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（5）年度结余纳入大病统筹基金账户。
2．慢性病补偿
（1）补偿对象。全县持《青龙满族自治县新型农村合作医疗慢性病就诊证》的参合农村居民。
（2）补偿标准。慢性病门诊医疗费用年度内起付线为100元。一类慢性病封顶线为1000元，二类慢性病封顶线为2000元，三类慢性病封顶线为4000元。一、二类慢性病补偿比例为50％，三类慢性病补偿按就诊医院住院报销比例报销。
一类慢性病9种，即脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性心功能衰竭、有并发症的糖尿病、慢性肺原性心脏病、高血压Ⅲ级高危及以上、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、癫痫、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。二类慢性病4种，即再生障碍性贫血、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。三类慢性病5种，即终末期肾病透析、恶性肿瘤患者的放化疗、白血病、精神病、血友病。
（3）补偿方式。患者在所在乡镇中心卫生院以上定点医疗机构就诊实行即诊即报，在市级以上就诊的，持医疗证、慢性病就诊证、身份证（户口本）、门诊发票，在12月20日前到县新型农村合作医疗管理中心报销。
（4）就医规定。慢性病患者须在乡镇中心卫生院以上定点医疗机构就诊。
（5）每次处方用药量控制在4周内为宜，下一次处方用药
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在上一次药物用完后方可开具。
（6）年度内仅评审一次，超过评审时间的不予再评。
（7）慢性病管理具体办法由县新型农村合作医疗管理中心制定、实施。
3．住院统筹补偿
（1）起付线
乡镇级为150元，县级为400元（县中医院起付线为300元），市级为1800元（九龙山医院、黑龙江三院秦皇岛分院、秦皇岛军工医院为800元），省级为2000元，省外三级及以上为4000元。
（2）补偿比
①自然疾病补偿比：乡镇级为85％，县级为70％，市级为60%，省级为50%，省外为40%。
②意外伤害补偿比：乡镇级和县级均为40％，市级及以上为30％。
（3）封顶线
每人每年12万元。全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、慢性病补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿和市级统筹大病保险补偿另行计算。
（4）补偿相关政策
①《国家基本药物目录（2012版）（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的
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补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点；县级住院中成药、中药饮片补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例。
②有以下情形之一的，新型农村合作医疗以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：接受的医疗服务有专项资金补助的；接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
③计划内正常产住院分娩补助。实行正常产住院分娩补助，在落实国家补助300元的基础上，新型农村合作医疗再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按照实际发生的费用补偿。
④符合我省 "白内障患者复明工程" 条件的参合居民，在我省、市确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新型农村合作医疗按照每例500元的标准给予补助。
⑤在本市其他县乡住院待遇。参合农村居民到本市其他县、乡镇级新型农村合作医疗定点医疗机构住院，回本县新型农村合作医疗管理中心报销，享受与本县、乡镇级同等医药费用补偿待遇。
⑥参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构转往上级医疗机构连续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
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⑦同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的再次扣除起付线（恶性肿瘤等需多次住院治疗的疾病除外）。
⑧同一种疾病转入同一级别的医院连续住院的参合患者，扣一次起付线。
4．重大疾病医疗救治
（1）重大疾病救治种类。儿童先心病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等22种。
（2）实施程序。主要包括：明确诊断－申请审批－住院治疗－费用结算，即：①由患者在选择拟去住院接受治疗的救治定点医疗机构进行门诊检查确定诊断，并由救治定点医疗机构出具诊断证明（同时标出符合重大疾病救治）；②符合救治条件的患者，在住院前携带经救治定点医疗机构审批盖章的重大疾病救治申请表一式三份、诊断证明（标出符合重大疾病救治）、患者身份证（或户口本）、合作医疗证原件和复印件到县新型农村合作医疗管理中心申请；③县新型农村合作医疗管理中心批准后即可到定点医疗机构治疗，患者出院后再申请的不予批准；④救治定点医疗机构要严格按照疾病的临床路径实施治疗，超出省市文件限额、定额的费用，由定点医疗机构负担。
（3）开展范围。救治定点医疗机构由省、市卫生行政部门
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确定。治疗结束后由定点医疗机构直接报销，具体标准、操作规范按上级文件执行。
重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新型农村合作医疗不予重大疾病救治补偿。
5．市级统筹大病医疗保险补偿
补偿范围为参合居民因自然疾病发生的医疗费用（不含意外伤害），对参合居民个人医疗费用负担合规部分超过1万元以上的，实行分段补偿。补偿标准如下：
起付线标准
费用分段（合规部分）
补偿比
10001-30000元
40%
30001-50000元
50%
50001-70000元
60%
新型农村合作医疗已结报金额＋10000元
70001元及以上
70%
新型农村合作医疗大病保险年度补偿最高封顶线为每人每年20万元。
6．意外伤害补偿
根据卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，我县意外伤害补偿业务，继续委托保险公司办理。具体补偿办法按照本方案执行。
（六）补偿方式
1．参合农村居民因自然疾病在乡、县、市级定点医疗机构
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发生的住院费用实行出院即报，由接诊的医疗机构先行垫付补偿费用，每月汇总后上报县新型农村合作医疗管理中心，经县新型农村合作医疗管理中心审核后报县财政局，县财政局审核后拨付到各个定点医疗机构，实现参合农村居民随时出院、随时结算、随时报销。
2．到省级及以上医院就医的参合农村居民出院后，由本人或家属持疾病诊断书、收费收据、费用总清单、病历复印件、转诊证明、二代身份证、医疗证和户口本到县新型农村合作医疗管理中心审核报销。县新型农村合作医疗管理中心对域外住院费用实行先审核后报销制度，经审核为符合规定的医疗机构、非虚假票据后，予以报销。县财政局审批后将补偿款拨付到当地定点医疗机构。参合农村居民到当地定点医疗机构领取补偿款。
3．参合农村居民因意外伤害住院发生的医药费用，住院期间由患者或家属提出书面申请，经村委会及所住医院出具有关证明，由委托的保险公司审核，符合报销规定的，保险公司出具审核证明，到县新型农村合作医疗管理中心（商业保险公司）报销。
（七）补偿范围
1．下列情况属于新型农村合作医疗补偿范围：
（1）自然疾病；
（2）意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。即参合居民在生产、生活中的意外伤害，儿童、精神病患者（需要市级精神病医院出
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具证明）误服药物中毒，喷洒农药中毒，一氧化碳中毒，烧、烫伤，没有第三者责任的非机动车引起的伤害以及自然灾害不可抗力造成的伤害等。
2．属于补偿范围的患者在定点医疗机构发生的门诊费用、住院费用，包括医药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等均可按相应补偿标准得到补偿。
3．国家基本医疗保障医疗康复项目 "九项运动疗法" 属于新型农村合作医疗报销范围。
4．下列情况不属于新型农村合作医疗补偿范围：
（1）因工伤事故、医疗事故、机动车引起的交通事故、打架斗殴、刑事肇事等所致外伤；
（2）因自身故意，如自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等所致自身伤害。
（八）就医及转诊有关规定
1．参合农村居民在县内、本市各县区和秦皇岛市出院即报的定点医疗机构住院，可自由选择医疗机构，不需要办理转诊手续。
2．到市外定点医疗机构住院的，须在住院7日内到县新型农村合作医疗管理中心办理转诊手续，因急诊转诊不能在规定时限内办理转诊手续的，应及时与县新型农村合作医疗管理中心联系备案，病情稳定后、报销前补办转诊手续，否则不予报销。
3．参合农村居民到市外就医，必须选择国有公立定点医院
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或非营利性、当地新型农村合作医疗定点的民营医疗机构。
4．到县外住院的患者，住院前应及时与县新型农村合作医疗管理中心咨询所住医院是否能报销，避免住院后费用不能报销的现象发生。
5．新型农村合作医疗住院补偿必须持原件有效票据，持住院收据复印件原则上不予补偿。
六、一般诊疗费补助制度
用于实行药品零差率、门诊统筹报销的乡、村两级定点医疗机构。实行药品零差价的定点乡镇卫生院、村卫生室对辖区内的参合居民门诊购药，免收一般诊疗费，同时进行门诊统筹补偿（达到封顶线的除外）。参合居民在定点基层医疗机构发生的门诊一般诊疗费用由新型农村合作医疗予以补偿。一般诊疗费补偿标准为每诊疗人次8元（每三天为一个疗程），每人每年限报3次（新型农村合作医疗软件限报3次，每人每年24元）。具体包括：门诊挂号费、急诊挂号费、普通门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉采血、心内注射、动脉加压注射、动脉采血、静脉输液、输血、小儿静脉输液、小儿头皮输液、小儿输血、小儿留置静脉针等（村级具体实施时间以通知为准）。
按照 "总额控制、按月审核、按季拨付、年终结算、超支不补、结余积累" 的办法，通过购买服务的方式从新型农村合作医疗基金中集中支付到基层医疗卫生机构。
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七、改革措施
为确保新型农村合作医疗基金安全，县新型农村合作医疗管理中心要按照河北省卫生厅要求，对县内定点医疗机构实行补偿费用支付方式改革。根据我县实际情况，实行公立医院以 "控制住院次均费用" 、民营医疗机构 "总额预算+次均费用控制" 管理模式。在次均住院费用上进行控制；可补偿费用比例、住院人次、住院封顶线控制等辅助措施，以切实保证达到控费的目的。具体分配办法由县卫生局负责制定，并做好组织实施和解释工作。
八、保障措施
（一）加强组织领导。各乡镇要把此项工作摆上重要议程，乡镇政府主要领导要亲自抓，负总责。要加强工作力量，明确专人负责参合农村居民资金收缴、信息录入、发证等工作。
（二）加强基金管理。农村居民个人缴费、民政补助资金、各级财政补助资金要按规定时间足额缴纳和拨付到县财政指定的合作医疗基金账户，必须保证专款专用。定点医疗机构垫付的补偿费用，经县新型农村合作医疗管理中心审核后，报县财政部门予以拨付，确保基金运行安全。
（三）加强对定点医疗机构的监督和管理。各级定点医疗机构要严格按照新型农村合作医疗有关政策规定，及时垫付参合农村居民的补偿金，不得对参合农村居民滥检查、滥用药、滥收费，对违反有关规定、损害参合农村居民利益的，将予以严肃处理。严格定点医疗机构定点审批、准入制度，认真执行服务协议。
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（四）加大宣传力度。县宣传部门要加大对新型农村合作医疗有关政策、知识的宣传力度。县新型农村合作医疗管理中心要印制宣传单下发到各乡镇，并配合新闻部门做好舆论宣传工作。各乡镇要组织好入村入户宣传发动工作，让更多的农村居民理解、支持并参加新型农村合作医疗。
九、方案的调整
发生下列情况之一时，经县新型农村合作医疗管理委员会研究对本方案进行调整。
（一）基金结余过多；
（二）基金超支过多；
（三）政策出现重大变化；
（四）其他需要调整的。
十、本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
十一、本方案自2015年1月1日起施行。此前有关政策规定与本方案不一致的，以本方案为准。 - 15 -
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青龙满族自治县人民政府办公室 2014年4月15日印发