青龙满族自治县人民政府关于印发《青龙满族自治县2008年新型农村合作医疗实施细则》的通知

青政〔2007〕115号

青龙满族自治县人民政府

关于印发《青龙满族自治县2008年新型农村

合作医疗实施细则》的通知

各乡镇政府，县政府有关部门：

现将《青龙满族自治县2008年新型农村合作医疗实施细则》予以印发，请认真贯彻实施。

二〇〇七年十一月二十九日

青龙满族自治县

2008年新型农村合作医疗实施细则

为贯彻落实中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，根据《青龙满族自治县新型农村合作医疗实施方案》，制定本实施细则。

一、目的

通过实行新型农村合作医疗制度，使参加合作医疗的农民能够得到基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健的目标；增强农民互助共济意识，提高广大农民的健康水平，促进农村经济发展；调节医疗服务供需矛盾，规范医疗单位行为，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源利用率。

二、新型农村合作医疗实施时间

2008年l月1日至l 2月3 1日为一个实施年度。

三、资金筹集

新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2008年农民个人每人缴费10元；中央财政资助参合农民每人每年20元；省、市、县三级地方财政分别资助参合农民每人每年11元、6元、3元。个人缴纳当年费用，中途不办理退出增补手续。

四、新型合作医疗组织机构及其职责

(一)县政府成立农村合作医疗管理委员会，负责全县合作医疗工作的组织、领导、协调和宏观管理。

(二)农村合作医疗管理委员会下设农村合作医疗管理中心，为其业务经办管理机构，负责制定各项规章制度，审定定点医疗机构，按规定管理合作医疗资金、审核病历、票据、转诊手续批办、医药费用报销、财务统计、各种信息的统计、分析、上报等日常事务。

在各乡镇设立农村合作医疗办事处，主要职责：

1、负责辖区内参合农民的门诊费用、住院费用报销的审核。审核无误后，填写《新型农村合作医疗医药费用审批表》一式三份，报县农村合作医疗管理中心审批。

2、确定申报者的享受资格。做到享受者的身份证、合作医疗证与参加人员登记表相符，防止冒名虚报。

3、审核医药报销有效期限。必须是在规定的实施年度内，住院期间如跨实施年度的，按住院清单计算医药费用。

4、审核申报者的医药费用是否符合定点医疗机构就诊范围，各项医疗服务项目是否符合新型农村合作医疗报销范围、用药目录等。

5、负责参合农民个人信息的录入、合作医疗资料的保存、信息传递、定期报表和公示工作。

(三)县政府成立农村合作医疗监督委员会，定时对合作医疗资金收支、使用情况及定点医疗机构的医疗服务进行监督检查。

(四)由县农村合作医疗管理中心审核确立具有《医疗机构执业许可证》的医疗单位为合作医疗定点医疗机构。定点医疗机构按照合作医疗管理中心有关规定为参合农民提供医疗服务。

五、参加大病统筹的对象及其权利义务

(一)参加对象

我县常住户口农民以户为单位自愿参加。

(二)权利

在各级定点医疗机构用药，按照合作医疗管理委员会规定的补偿范围及比例，享受医疗费用补偿；对医疗单位的服务质量及价格进行监督和提出质询。

(三)义务

参加人员按规定标准、时限足额缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分资金，遵守新型农村合作医疗管理办法和各项规章制度。

六、新型农村合作医疗报销范围

(一)下列项目列入新型农村合作医疗报销范围

1、参加对象因发生自然疾病，在定点医疗机构就医所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿的范围、标准报销。

2、药品报销范围：乡级以上医院按照《河北省新型农村合作医疗用药目录》执行，村级按照县农村合作医疗管理委员会制订的《村级医疗机构合作医疗用药目录》执行。

(二)下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围

1、 一切外伤、交通事故、中毒、酗酒、吸毒等原因所致的各项医药费用；

2、非定点医疗机构治疗的各项医药费用；

3、在县外治疗未经新农合管理中心批准的；

4、在村级卫生所使用《村级医疗机构合作医疗用药目录》以外的药品，在乡镇卫生院以上医疗机构使用《河北省新型农村合作医疗用药目录》以外的药品；

5、母子保健保偿、计划免疫保偿等预防保健以及由此而引起的各种并发症的治疗费用；

6、怀孕、流产、堕胎、计划生育后遗症及其它计划生育所需的一切费用；

7、在各级医疗机构发生的非基本医疗(特需门诊、专家门诊、高等病房、家庭病床等)费用；

8、各种司法鉴定、劳动鉴定费用。

(三)参加合作医疗人员在就医过程中发生的下列费用不予报销

1、挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、书报费、保健档案费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费和医疗费用结算单中的 "其它" 项目中的费用。

2、各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用以及因此而引起的各种并发症的治疗费用，包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白癜风、隆鼻、隆胸、矫治斜视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。

3、配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用。助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用。

4、各种医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)和各种健康预测(含人体信息诊断)费用、气功费、商业医疗保险费、体疗费、男女不育的检查治疗等费用。

5、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用，单纯为教学科研(包括临床验证)而增加的医疗费用。

6、冒名或挂名门诊和住院，或明显不符合住院条件的住院医疗费用；住院人不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起发生的一切费用。

7、健康检查、预防用药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用。

8、进行器官或组织移植，安装人工器官所需购买器官或组织的费用。

七、医药费用报销程序

(一)门诊报销程序

参合农民在乡村两级定点医疗机构发生的门诊医药费用，由定点医疗机构垫支并填写《青龙满族自治县农村合作医疗门诊补偿登记表》(一式三份)，每月底带登记表到乡镇农村合作医疗办事处审核，办事处审核无误后报县合作医疗管理中心核拨补偿金。

(二)住院医药费用报销程序

参合农民在县内各定点医疗机构住院费用实行出院即报。县外住院的参合农民持实施年度内定点医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、转院证明、身份证、户口本及合作医疗证，到县合作医疗管理中心审核报销。县合作医疗管理中心在5个工作日内对审批表及所附票据等进行审核并由领导签属意见后将审核结果通知当地定点医疗机构（乡镇办事处），并将补偿金拨付当地信用社，由定点医疗机构（乡镇办事处）工作人员在3个工作日内通知申报人到当地医疗机构领取补偿金。

门诊、住院费用报销不允许医疗证以外人员代报代领。

八、新型农村合作医疗报销比例、报销限额规定

(一)门诊医药费报销比例及报销限额

参合农民在参加年度内持乡村两级定点医疗机构门诊合法票据报销，每人每年最高报销限额为8元。

(二)住院医疗药费报销限额及报销比例

1、报销限额：任何医疗机构，每人每年住院累计（住院补偿、慢性病大额门诊补偿、二次补偿）最高报销额为15000元。

2、各级住院报销比例：参合农民在参加年度内，在卫生院住院每次住院医药费用总额累计100元以上部分，按55％报销；在县中医院、县妇幼保健院和县计划生育服务站住院，每次医药费用总额累计200以上部分,按45％报销；在县医院住院，每次医药费用总额累计300元以上部分，按45％报销；青龙镇辖区农民在县中医院和其它乡镇卫生院住院，医药费用总额累计100元以上部分，按55％报销;在县级以上医院住院，医药费用总额累计2000元以上部分,按35％报销。同一参合农民年度内再次住院的,每次住院都扣起付点。在不同级别医院住院的执行各自的起付点和补偿比。患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外。

九、就医及转诊规定

(一)定点就医、持证就诊

参加合作医疗的人员必须持合作医疗证在各级定点医疗机构就医，方可享受医药费用补偿。

(二)转诊规定

参合农民在县内就诊可自主选择医疗机构，且县内转诊不必办理审批手续，如需转县外(市以上)医疗机构治疗的，必须由县医院、中医院开具转诊申请，经县合作医疗管理中心批准，方可转诊，否则不予报销。急危重症病人可以先就诊抢救，病情稳定后再持有关证明7日内及时补办转诊手续。

十、慢性病门诊医疗费用补偿办法

(一)规定的慢性病病种

1．脑血管病后遗症；

2．慢性心功能衰竭；

3．有并发症的糖尿病；

4．尿毒症；

5．再生障碍性贫血；

6．慢性肺原性心脏病；

7．恶性肿瘤、白血病患者的放化疗；

8．肝硬化(失代偿期)；

9．高血压Ⅲ期；

10．类风湿性关节炎(重度)。

(二)确定慢性病的程序

1、申报。凡我县参合人员患有上述规定的十种慢性病之一的，均可到乡镇合作医疗管理办事处领取《青龙满族自治县新型农村合作医疗慢性病认定审批表》，填写完整后，附县医院、县中医院出具的有关病历、诊断证明书、出院小结、化验单、检查报告单及一寸照片2张等，向户口所在乡镇的合作医疗办事处申报。

2、初审。各乡镇合作医疗办事处负责慢性病患者申报材料的受理和初审工作。对材料不全或不符合申报条件的不予受理，对符合受理条件的，按所申报的病种分类整理，填写《青龙满族自治县新型农村合作医疗慢性病申报登记表》，连同申报材料，定期报送县合作医疗管理中心。

3、鉴定。县合作医疗管理服务中心成立的慢性病鉴定委员会每半年或一年召开一次鉴定会议(初期除外)，对所有申报材料进行审核、鉴定(必要时进行复检)，并作出鉴定结论。

4、发证。对鉴定不符合条件的，及时退回各乡镇合作医疗办事处，由乡镇合作医疗办事处工作人员及时通知申请人；对鉴定符合条件的，由县合作医疗管理中心发给《青龙满族自治县新型农村合作医疗慢性病就诊证》(以下简称《慢性病就诊证》)，并做好原始资料的登记、存档工作。

《慢性病就诊证》由持证者妥善保管，如有遗失，应向县新型农村合作医疗管理中心申请挂失和补办。

5、年审。持《慢性病就诊证》者，每年一月份到县合作医疗管理中心办理年审一次，须携带当年参合交费凭据、有关病历证明、《慢性病就诊证》等资料。未参加当年年审的无效。

(三)慢性病的就医管理

慢性病患者到县内定点医疗机构或县外市级以上公立医疗机构就诊时，须携带《慢性病就诊证》和有关身份证明，以备查验、记录。慢性病门诊定点医疗机构必须是乡镇卫生院以上医疗机构，各定点医疗机构要严格遵守合作医疗的有关规定，严格执行《河北省新型农村合作医疗基本用药目录》，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费。药品的品种、剂量与诊断相符，门诊每次处方用药量控制在15日内，下一次处方用药应在上一次药物用完后方可开具。

(四)慢性病门诊医疗费用补偿

乡镇合作医疗办事处负责受理、初审本乡镇慢性病门诊医疗费用补偿的有关处方、发票等，及时填写《慢性病门诊医疗费用补偿表》，每半年度到县合作医疗管理中心办理补偿一次。

县合作医疗管理中心对医疗费用补偿工作实行严格把关，发现鉴定病种以外的用药，一律不予补偿。慢性病门诊医疗费用起付点为100元，补偿比例为30％，封顶线为1000元(补偿所得)。

办理慢性病门诊医疗费用补偿时，须携带《慢性病就诊证》、经办人员身份证、门诊发票、处方等。

(五)违规处罚

定点医疗机构及医务人员违规开具处方、发票的，一经发现，严肃处理，对单位进行通报批评，对责任人给予党纪或政纪处分。《慢性病就诊证》为持证者专用，不得转借他人，一经发现，没收证件，并取消慢性病补偿待遇。参合人员弄虚作假，一经查实，除追回补偿资金外，同时取消当年及次年参合资格。

十一、监督管理

(一)资金的管理与监督

农村合作医疗资金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，由县农村合作医疗管理中心集中管理，专人负责，资金使用需由授权签字人审批后方可支付，做到单独建账、专户储存、专款专用，不得挤占挪用。

合作医疗监督委员会每半年检查审计一次合作医疗财务账目，县合作医疗管理中心不定期对各医疗单位进行抽样审核，对处方、病历、报销手续等进行全面检查，并对全县的合作医疗资金进行分析评估。县合作医疗管理中心定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗资金收支、使用情况，主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督，并把收支使用情况在政府政务公开栏向社会公开，接受群众监督。

(二)医疗服务机构的管理与监督

县、乡、村三级合作医疗定点医疗机构，接受县合作医疗管理委员会和卫生局双重管理，并接受合作医疗监督委员会和群众监督。

1、合作医疗各定点医疗机构要及时有效地为参合农民提供诊疗服务，遵守合作医疗规章制度，严格掌握治疗原则，坚持合理用药，执行省基本用药目录范围和自费药品目录范围，村级执行合作医疗管理委员会制定的《村级医疗机构合作医疗用药目录》，各项收费严格执行国家规定，使用统一的处方、票据及有关表册，严格控制开大方、乱检查、不合理用药、乱收费等不合理现象，自觉接受群众监督。

2、合作医疗监督管理委员会定期或不定期对各定点医疗单位的用药范围、持证就诊、票据开具、办理转诊、信息统计与反馈、服务质量、服务态度、医疗收费和药品价格等方面进行监督检查。对违反规定的视情节轻重给予警告、通报批评、追回不合理费用和取消定点医疗机构资格等处理。

(三)对于在合作医疗实施过程中徇私舞弊、弄虚作假、虚报冒领的单位和个人，一经查实，除追缴补偿金外，视情节进行严肃处理，触犯法律的依法追究其法律责任。

主题词：农村合作医疗 细则 印发 通知

青龙满族自治县人民政府办公室 2007年11月29日印

（共印120份）

公开程序：经法制办审核后公开
责任部门：秘书科