青龙满族自治县市场监督管理局行政处罚文书格式范本

案件名称
告 知 事 项	依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第七十四条第四项、第七十五条的规定，告知如下： 一、为便于及时收到市场监督管理部门的相关文书，保证案件调查的顺利进行，市场监督管理部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。 二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知市场监督管理部门；未及时告知的，市场监督管理部门按原地址送达，视为依法送达。 三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知市场监督管理部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。 四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书（行政处罚决定书除外），手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。
送 达 地 址 及 送 达 方 式	是否接受电子送达 □是□否 （送达行政处罚决定书除外）	□手机号码： □传真号码： □电子邮件地址： □即时通讯账号： 以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。
	送达地址
	收件人
	收件人联系电话
	邮政编码
当 事 人 确 认	本人已阅读（已向本人宣读）上述告知事项，清楚了解其内容及法律意义， 并保证以上送达地址及送达方式准确、有效。 当事人（委托代理人）签名、盖章： 年 月 日
备注

序号	标称名称/场所	规格（型号）/场所地址	单位	数量	备注

序号	标称名称/场所	规格（型号）/场所地址	单位	数量	备注

当事人
主体资格证照名称				统一社会信用代码（注册号）
住所（ 住址）
法定代表人 （ 负责人、经营者）				身份证（ 其他有效证件）号码
联系电话				其他联系方式
被抽样产品及抽样情况	产品名称			型号规格
	标称商标			保质期
	标称生产者			标称价格
	生产日期 或出厂批号			产品执行标准编号
	标称存储条件			生产许可证编号
	标称产品等级			包装方式
	抽样方式	□按规定方式抽样（抽样依据的标准编号： □以其他方式抽样（可使用附页）：
	抽取样品数量			抽样基数
	抽样地点
	抽取样品过程： 样品封样情况： 样品储存条件：
办案人员：执法证号： 办案人员：执法证号： 年 月 日				当事人签名或盖章： 年月日
受委托抽样人员签名或盖章： 年月日			见证人签名或盖章： 年月日
备注

案件名称
立案时间	年 月 日
行政处理决定建议类别	□给予行政处罚□不予行政处罚□违法事实不能成立，予以结案□移送其他行政管理部门□移送司法机关□其他
是否经过复核（听证）程序	□当事人未提出陈述、申辩意见或者未申请听证 □案件经复核或者听证
建议作出行政处理决定的主要事实、理由、依据及内容	办案人员： 年月日
当事人陈述、申辩或者听证中提出的主要意见
复核意见或者 听证意见
办案机构 负责人意见	办案机构负责人： 年月日
部门负责人 意见	部门负责人： 年月日
备注

送达文书名称 及文号
受送达人
送达时间
送达地点
送达方式
收件人	（签名或者盖章） 年 月 日
送达人	（签名或者盖章） 年 月 日
见证人	（签名或者盖章） 年 月 日
备注

案件名称
立案日期		案件承办人员
处理决定文书		处理决定日期
结案情形	□行政处罚决定执行完毕 □人民法院裁定终结执行 □案件终止调查 □不予行政处罚 □违法事实不能成立 □移送其他行政管理部门 □移送司法机关 □其他：
行政处罚内容
行政处罚决定的执行方式	□主动履行 □强制执行 □其他：		罚没财物 处置情况
案件承办人员意见	案件承办人员： 　　　　　 年　　月　　日
承办机构 负责人意见	承办机构负责人： 　　　 年　　月　　日
部门负责人 意见	部门负责人： 　　　　　　　　　 年　　月　　日
备 注

全宗名称	市场监督管理局
档案类别	行政处罚案件卷宗
案件名称
行政处罚（不予行政处罚） 决定书文号		办案机构
办案日期	立案日期年月日 结案日期年月日	保管期限
本卷共件页		归档号

全宗号	目录号	案卷号

全宗名称	市场监督管理局
副卷
本卷共件页		归档号

全宗号	目录号	案卷号